SURAT PERNYATAN AHLI WARIS

SURAT PERNYATAN AHLI WARIS

Kami     yang     bertanda     tangan     di     bawah     ini     para     ahli     waris     dari     Armahum

………………………………………. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum telah

Meninggal dunia pada Tahun  ………………………  Bertempat tinggal yang terakhir di Gampong

………………………………………… Kecamatan   ……………….……………. Dari perkawinan

Almarhum dengan isterinya  ………………………..… telah dilahirkan ……………………………

orang anak yaitu :

No.	Nama	Umur (Tahun)	Pekerjaan	Alamat

Kami  ……………..…… (Isteri) dan ke  ………..…… orang anak tersebut diatas adalah para ahli

waris dari Almarhum  ………………………. Dan Almarhum ada meninggal sebidang tanah yang

Terletak di Gampong ………………………... Kecamatan  ………….…………… dengan batas –

batas sebagai berikut :

Sebelah Utara                  : Dengan ……………………………………………………….. M²

Sebelah Timur                 : Dengan ……………………………………………………….. M²

Sebelah Selatan               : Dengan ……………………………………………………….. M²

Sebelah Barat                  : Dengan ……………………………………………………….. M²

Bahwa kami para ahli waris telah sepakat memberikan tanah tersebut kepada : …………………..

Demikianlah surat Ahli Waris ini kami perbuat dengan penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk

mengangkat  sumpah bila diperlukan.  Apabila  surat  keterangan  Ahli  Waris ini t idak  benar,  kami

bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

                                                                        Gampong …………............. Tanggal,            /          / 

PARA AHLI WARIS

( …………………… )     ( …………………. )    ( …………………. )    ( …………………. )

Saksi - Saksi

1)   ( ……………………. )                                                      3)  ( ……………………. )     

2)    ( …………………. )                                                          4)  ( ……………………. )  

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami Geusyik Gampong ………………………………. ( …………………………………………. )