SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah
ini :
Nama : ...........
Tempat/Tanggal
Lahir : ...........
Pekerjaan : .........
Agama : ...........
Alamat : ...............
Menerangkan dengan sesungguhnya
kendaraan bermotor dengan identitas sebagai berikut :
Nomor
polisi : ..........
Merk
/ type : ..........
Jenis : ............
Tahun
pembuatan :.......
Tahun
perakitan : ..........
Warna
kendaraan :........
Nomor
rangka : ............
Nomor
mesin : ...........
Nomor
BPKB : .........
Atas
nama : ...........
Adalah benar identitas kendaraan
tersebut milik pelapor ........ yang hilang stnknya tercecer dari Dibawa
Banjir Tanggal .............
Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Mengetahui ............., 31 desember
2015
lurah/kepala desa Yang menyatakan,
(............ ) (..................)
Saksi-saksi
- ..................( )
- ................... ( )
SURAT KETERANGAN IZIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ismail
Tempat/Tanggal
Lahir :
Leuhob / 1 Juli 1952
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Leuhob Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Orang
tua/wali dari :
Nama : Hasrati
Tempat/Tanggal Lahir : Gp.
Leuhob / 7 Maret 1980
Jenis Kelamin :
Perempuan
Pendidikan :
S1 – P A I
Alamat : Gp. Leuhob Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Dengan
ini menerangkan bahwa di pihak kami tidak berkeberatan dan memberikan izin
kepada anak kami untuk mengikuti Testing Guru Kontrak di Daerah 3T (terdepan,
terluar, dan tertinggal) tahun 2011.
Demikianlah
surat keterangan izin ini kami perbuat untuk dipergunakan seperlunya.
Gp.
Leuhob, 26 Oktober 2011
Hormat
Saya,
Orang
tua/Wali
(Ismail)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar